提取病历资料委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需提取本人自____年____月____日至____年____月____日期间，在________医院（地址：________）的全部病历资料，包括但不限于入院记录、出院小结、检查报告、影像资料、手术记录、病理报告等所有形式的医疗文书。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：为特别授权，包括代为提交申请、领取病历资料、复印盖章等全部相关事宜，受托方有权要求医院配合提供必要协助。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至委托方完成所有病历资料提取并确认无误之日终止。如遇医院工作时限或特殊情况，受托方可适当延长办理时间，但应提前通知委托方。

三、受托方的义务

1.受托方须严格按委托方指示办理，不得擅自增减提取内容或泄露病历资料信息。如需转委托，须事先征得委托方书面同意。

2.受托方应妥善保管提取的病历资料，直至委托方确认无误后按约定方式返还或移交。期间因保管不善造成的遗失、损毁，由受托方承担全部责任。

3.受托方须及时向委托方汇报办理进度，重大事项或阻碍应立即沟通协商。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院规定支付可能产生的复印费、工本费等必要费用，具体金额以医院实际收取为准。

五、委托变更与解除

1.如需变更委托内容，双方