授权外出就医委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因突发疾病需即刻前往省立人民医院（地址：________）进行住院治疗及后续康复，期间所有医疗相关事务由受托方全权负责办理。

2.具体事项包括但不限于：代为缴纳住院押金、办理入院登记手续、提交病历资料、与主治医生沟通治疗方案、代为支付医疗费用、领取出院结算单据等全部医疗流程操作。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，受托方有权在委托方授权范围内独立处置医疗事务，包括但不限于代为签署医疗文件、确认医疗方案、处理紧急医疗支出等。委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托方医疗事务处理完毕且所有费用结清之日终止。

2.委托期限届满处理：若委托事项未完全完成，经委托方书面同意可延期执行，但延期不得超过三十日，超出部分需另行协商授权。

三、受托方的义务

1.受托方必须严格依照委托方指示及医疗规范办理委托事项，不得擅自变更治疗方案或超出授权范围操作。所有医疗文件需经委托方确认后方可签署，重要医疗决策须提前与委托方沟通。

2.受托方应全程记录医疗事务办理过程，包括但不限于缴费凭证、医嘱记录、沟通内容等，定期向委托方汇报进展，重大医疗支出需提前获授权。

3.受托方须妥善保管委托方病历资料及隐私信息，未经委托方允许不得向他人