护理安全不良事件根本原因改善案例分析与实践.pptxVIP

2026/06/21护理安全不良事件根本原因改善案例分析与实践汇报人：护理质量管理部

目录护理安全不良事件概述根本原因分析（RCA）方法案例分析：药物错误事件改善策略与实践总结与展望0102030405

护理安全不良事件概述01

护理安全不良事件的定义与分类护理过程中因系统或人为因素导致的患者伤害或潜在伤害给药错误剂量错误药物配伍不当给药途径错误跌倒事件患者因环境或自身因素导致的意外跌倒压疮长期卧床患者因皮肤受压导致的组织损伤输液相关感染因输液器具或操作不当引发的感染管路脱落输液管路、引流管等意外脱落评估环节未充分评估患者风险执行环节操作失误或流程不规范监测环节未及时发现异常情况环境因素病房地面湿滑、光线不足等

根本原因分析（RCA）方法02

RCA的核心步骤1事件描述详细记录事件经过，包括时间、地点、涉及人员、患者情况→2直接原因识别事件发生的直接原因，如护士疲劳、药物标签不清→3间接原因分析人员因素、系统因素、环境因素→4根本原因确定通过逻辑推理，确定导致事件发生的最深层次原因→5制定改进措施针对根本原因，制定预防性措施根本原因分析（RCA）是一种系统性方法，通过5个为什么或鱼骨图等工具，层层递进挖掘事件发生的根本原因

RCA工具方法5个为什么分析法鱼骨图分析1为什么患者跌倒？→地面湿滑↓2为什么地面湿滑？→清洁不及时↓3为什么清洁不及时？→清洁人员不足↓4为什么清洁人员不足？