输液港知情同意书.docxVIP

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____

*住院号/门诊号：_______________

*主要诊断：_______________________________________

医生告知内容

尊敬的患者及家属：

根据您的病情，经医生团队评估，认为您有进行输液港（全称：完全植入式静脉给药装置）置入术的医学指征。为了让您充分了解该治疗方式，我们将向您详细说明相关情况，包括治疗目的、操作过程、预期益处、可能存在的风险及替代方案等。请您仔细阅读，并在充分理解后做出决定。

一、治疗目的与必要性

输液港是一种可以长期留在体内的静脉通路装置，主要用于：

1.长期静脉输液治疗：如需要反复输注化疗药物、抗生素、营养液、血液制品等。

2.减少反复静脉穿刺的痛苦：尤其适用于外周静脉条件差、穿刺困难的患者。

3.保护外周静脉：避免高浓度、刺激性药物对外周静脉的损伤。

4.提高生活质量：治疗间歇期可正常生活，洗澡等不受明显影响。

二、操作简要说明

输液港置入术通常在局部麻醉下进行，具体过程大致如下：

1.穿刺与导管置入：医生会选择合适的静脉（通常为锁骨下静脉或颈内静脉）进行穿刺，将一根柔软的导管插入并送达上腔静脉靠近心脏的位置。

2.港体埋置：在皮下（通常是胸前区）做一个小切口，创建一个皮