2026年医联体医保费用分担核查方案.docx

2026年医联体医保费用分担核查方案

一、核查背景与目标

（一）核查背景

国家医保局2025年全国医联体医保结算数据显示，全国紧密型医联体年度医保统筹基金支出占统筹地区总医保支出的比例平均达41.2%，部分省级试点医联体占比超过60%。但2025年全国医保飞行检查结果披露，医联体内部费用分担不规范问题占医联体违规总问题的37.8%，主要涉及分级诊疗推诿导致住院率异常上升、牵头医院向下转诊病例费用转嫁、上下转诊重复收费、家庭医生签约服务虚报、公共卫生与医疗服务费用混同申报五大类，全年造成医保基金不合理支出超117亿元。

2026年是《“十四五”全民医疗保障规划》收官前的关键攻坚年，按照国家医保局