医院患者登记和医疗文书管理制度.docx

医院患者登记和医疗文书管理制度

第一章总则

第一条为规范医院患者登记及医疗文书管理工作，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》及《电子病历应用管理规范》等相关法律法规，结合本院实际工作特点，制定本制度。

第二条本制度适用于全院各临床、医技科室及职能部门。凡在本院从事诊疗活动的医务人员、管理人员及参与医疗文书处理的其他人员，必须严格遵守本制度。

第三条患者登记与医疗文书管理是医疗工作的核心组成部分，应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁伪造、篡改、隐匿、毁灭或违规涂改医疗文书。

第四条医院建立医疗质量管理委员会，下设病历质量管理小组，负责全院患者登记信息及医疗文书的质量监控、评价与考核。各科室主任为科室医疗文书管理的第一责任人，负责本科室医疗文书书写的日常监督与培训。

第二章患者身份识别与登记管理

第五条实行严格的实名制就诊制度。患者在门诊、急诊就诊时，必须提供有效身份证明（身份证、户口簿、护照、军官证等）。导诊人员及挂号人员负责核对患者身份信息，确保基本信息与证件一致。

第六条建立唯一标识码管理制度。信息系统应为每一位患者分配唯一的识别码（如病案号或就诊卡号），该标识码贯穿患者本次诊疗全过程，用于关联所有医疗记录、检查检验结果及