2026年医保大数据筛查疑点工作方案.docx

2026年医保大数据筛查疑点工作方案

一、工作目标

以《“健康中国2030”规划纲要》《医保基金使用监督管理条例》为政策依据，依托全国统一的医保信息平台基础数据库，2026年全年通过大数据筛查覆盖全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团所有定点医药机构、医保经办机构、参保人员三类主体，实现年度疑点数据识别准确率不低于92%，线索核实成案率不低于65%，追回医保基金及违约金不低于上年度统筹地区基金支出总额的0.8%，重点打击“假病人、假病情、假票据”三假欺诈骗保行为，有效遏制骨科高值耗材、康复理疗、血液透析、门诊慢特病、异地就医等重点领域违规使用基金问题，建立“筛查-核实-处置-反馈-模