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慢性心衰患者居家随访管理指南

一、概述与管理目标

慢性心力衰竭（简称慢性心衰）是各种心脏结构或功能疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损的复杂临床综合征，是心血管疾病的终末阶段。随着人口老龄化加剧，心衰患病率持续上升，且具有高复发率、高再入院率和高死亡率的特点。传统的医院内诊疗模式虽能解决急性期问题，但难以满足患者长期的病情稳定需求。因此，建立规范化、系统化的居家随访管理体系，将医疗服务延伸至家庭场景，对于改善患者预后、降低再入院率、提高生活质量具有重要意义。

居家随访管理的核心目标在于通过多维度、连续性的干预措施，实现心衰患者的长期稳定。具体包括：一是维持药物治疗方案的优化与依从性，确保“金