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三腔二囊管知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号：________

诊断：________________________________________________

拟实施操作：三腔二囊管压迫止血术

操作日期：________年____月____日

操作医师：________告知日期：________年____月____日

二、操作目的与适应症

三腔二囊管压迫止血术是目前针对肝硬化门静脉高压症引起的食管-胃底静脉曲张破裂出血，紧急抢救生命的首选非手术止血措施，其原理是利用充气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，直接阻断曲张静脉的血流，达到快速止血的目的。

根据中华医学会消化内镜学分会《肝硬化门静脉高压症食管胃静脉曲张出血防治指南（2022）》推荐，本操作的明确适应症包括：

1.肝硬化门静脉高压症导致的食管-胃底静脉曲张破裂大出血，药物治疗无法控制出血，收缩压降至90mmHg以下、血红蛋白低于70g/L的活动性大出血；

2.患者年龄较大、基础疾病多无法耐受急诊内镜治疗或外科手术，作为术前过渡止血措施；

3.内镜治疗后再次出血，等待进一步治疗期间的临时止血；

4.曲张静脉破裂出血出血量大于2000ml，或出血速度大于1ml/min，危及生命的紧急止血处理。

经医师评估，您目前存在__________________