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乡镇饮水安全健康影响问卷调查

尊敬的受访者：

您好！本次调查旨在系统掌握乡镇饮用水安全现状、饮水习惯与居民健康状况的关联，为优化乡镇饮水安全保障体系、提升公共卫生服务水平提供科学依据。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究与政策分析，请您根据实际情况填写，感谢您的配合与支持。

一、受访者基本信息

1.您所在的乡镇：__________行政村：__________自然村：__________

2.您的性别：

□A.男□B.女

3.您的年龄阶段：

□A.0-6岁（学龄前儿童）□B.7-17岁（青少年）□C.18-44岁（青壮年）□D.45-64岁（中老年）□E.65岁及以上（老年）

4.您的家庭常住人口数：

□A.1人□B.2-3人□C.4-5人□D.6人及以上

5.您的家庭年人均纯收入：

□A.低于5000元□B.5000-10000元□C.10000-20000元□D.20000-35000元□E.35000元以上

6.您的职业类型：

□A.农业种植/养殖户□B.本地乡镇企业务工□C.外出务工（半年以上）□D.机关事业单位/乡村教师/村医□E.个体经营□F.学龄前儿童/学生□G.退休/无业

7.您的文化程度：

□A.文盲及半文盲□B.小学□C.初中□D.高中/中专