二甲双胍用于多囊卵巢综合征的超说明书用药知情同意书.docxVIP

二甲双胍用于多囊卵巢综合征的超说明书用药知情同意书

医院名称：________________________

科室：________________________

门诊/住院号：________________________

患者姓名：__________性别：____年龄：____联系电话：________________________

诊断：多囊卵巢综合征（PCOS，符合鹿特丹诊断标准/中国PCOS诊疗指南诊断标准）

过敏史：□无□有（具体药物：________________________）

既往病史：□无□有（如肾功能异常、肝功能异常、胃肠道疾病、乳酸酸中毒病史、1型糖尿病等，具体说明：________________________）

一、超说明书用药告知

本次您所使用的二甲双胍属于超药品说明书适应症用药，我院是在充分评估您的疾病风险、治疗获益，并符合《超说明书用药管理规范》《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》《女性生殖内分泌疾病诊疗常规》等行业规范要求的前提下，为您开具该药物。根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构药事管理规定》相关要求，现向您充分告知该药物用于PCOS治疗的相关信息，请您仔细阅读并理解以下内容。

二、多囊卵巢综合征（PCOS）疾病背景说明

PCOS是育龄期女性最常见的生殖内分泌代谢性疾病，我国育龄女性患病率为5.6%~10%，占无