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体检报告调取委托书范本.docx

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需调取其在________医院于________年____月____日完成的个人体检报告，报告类型为________（如常规体检、专项检查等），报告编号为________（如有）。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，仅限于代为调取体检报告，不得擅自代为签署医院相关确认文件或处理其他与体检无关事宜。受托方不得超出授权范围行事。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，受托方应于________年____月____日前完成体检报告调取工作。若因不可抗力或医院特殊情况导致延期，经双方协商可适当延长办理期限，但最长不超过________日。

三、受托方的义务

2.受托方应妥善保管调取的体检报告，确保报告在交接过程中不被损毁、泄露或篡改。报告交付后，受托方需向委托方提供交付凭证或签收记录（如有）。

3.受托方应及时向委托方汇报办理进展，如遇医院要求补充材料或支付费用等情况，须第一时间通知委托方决定处理方式。

四、委托方的义务

2.委托方应按照受托方实际产生的合理费用（如交通费、复印费等）支付相应报酬，具体费用标准为________（如无额外费用可注明）。支付方式为________（现金/银行转账等）。