人感染高致病性禽流感重点病例流行病学调查表.docx

人感染高致病性禽流感重点病例流行病学调查表

调查表编号：________病例报告卡编号：________报告单位：________报告时间：____年____月____日____时病例类型：□疑似重症人感染高致病性禽流感病例□确诊人感染高致病性禽流感病例□人感染高致病性禽流感死亡病例□聚集性疫情关联病例□特殊职业暴露关联病例（□实验室人员□禽类从业人员）

一、病例基本人口学信息

1.姓名：________身份证号：________________________性别：□男□女□其他性别

2.实足年龄：____岁（若为5岁以下儿童需填：____月龄）