临终安宁疗护镇静治疗知情同意书.docx

临终安宁疗护镇静治疗知情同意书

医疗机构名称：_________________________

科室：_________床号：_________住院号：_________

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________________________

临床诊断：_____________________________________________________________________

预计生存期：□不足72小时□不足7天□不足1个月□其他：_________

法定监护人/委托代理人姓名：_____