生育保险待遇申请表.docxVIP

表9：生育保险待遇申请表

(请正反双面打印)

姓名

证件类型

有效身份证件号码或社保卡号码

经办人姓名

单位社保编号

联系电话

(可多填)

未就业配偶信息

姓名

身份证号码

申请项目信息

□

生育保险医疗费用

□产前检查

发票总金额(元)：

□生育情况

□顺产□难产胎儿数个

分娩时间：

年月日

发票总金额(元)：

□终止妊娠(含宫外孕终止妊娠)

□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天

□怀孕4个月以上7个月以下□满7个月

终止妊娠时间：年月日

发票总金额(元)：

□计生手术情况

□流产时孕 月

(注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准。)

□取环 □放环

□输卵管结扎或复通

□输精管结扎或复通

施行计划生育手术时间：

年月日

发票总金额(元)：

□

生育津贴

分娩或施行计划生育手术时间： 年 月 日

申请拨付账户

(涂改无效)

账户性质

□个人 □单位

开户名

开户行

银行支行

账号

银行行号

(仅单位填写)

单位/个人意见

□(个人申请时填写)本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：

1.本人本孕次(年月日分娩/施行计生手术)符