社区卫生服务中心家庭病床知情同意书.docxVIP

社区卫生服务中心家庭病床知情同意书

患者基本信息

姓名：________________性别：____年龄：____身份证号：________________________

户籍地址：________________________________现居住地址：________________________________（需在本中心服务辖区范围内）

患者行动能力评估：□Barthel指数≤60分□完全无法自主行动□部分行动受限需他人协助□其他：________

患者基础疾病诊断：1.________________2.________________3.________________

陪护人员信息

姓名：________________与患者关系：________________身份证号：________________________

通讯地址：________________________________通讯方式：________________

我们是属地社区卫生服务中心的医护人员，现就您申请建立家庭病床的相关事宜，向您及家属/监护人进行充分告知，请您仔细阅读以下所有内容，如有任何疑问可随时向我们提出，我们将为您逐一解答。

一、家庭病床服务依据及准入标准

本中心家庭病床服务严格依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《家庭病床服务管理规范》《