三氧大自血治疗知情同意书.docx

三氧大自血治疗知情同意书

一、治疗基本信息

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号/门诊号：________

临床诊断：________________________________________________________________

拟实施治疗方案：三氧大自血疗法（OzoneMajorAutohemotherapy，O3-MAH），拟定治疗次数：□3次□5次□10次□______次，治疗频率：隔日1次。

医师陈述：我已向患者（或法定代理人/授权委托人）详细告知本次治疗的目的、过程、潜在风险及获益，确认患者方已充分理解所有内容