住院病历调取委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需调取其在________医院（具体医院名称）历次住院的完整病历资料，时间范围自________年________月________日起至________年________月________日止。

二、委托权限与期限

1.受托方在本次委托期间，享有对委托方病历资料的查阅、复印、拍照等权限，但不得用于委托事项之外的任何用途。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成病历资料调取并交付委托方之日终止。如遇医院调取流程延迟，受托方应及时通知委托方，双方可协商延长委托期限。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照医院规定及本委托书约定，亲自办理病历调取事宜，不得擅自转委托他人，因转委托导致延误或信息泄露的，受托方应承担相应责任。

3.受托方应妥善保管调取的病历资料，确保资料在交付前不被遗失、损毁或泄露。如有任何资料缺失或损坏，受托方应承担赔偿责任。

四、委托方的义务

2.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担责任，受托方调取的病历资料仅限于委托方本人医疗需求使用。

3.委托方应按照约定支付受托方因本次委托产生的合理费用，包括但不限于医院收取的病历复印费、交通费等，费用标准以医院实际收费为准。

五、委托变更与解除

1.若委托