住院病例复印委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现居住于________医院________科室，入院时间为________年________月________日，现因________疾病住院治疗。

2.委托方委托受托方前往上述医院，完整复印委托方自入院以来所有的住院病例资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、检验报告、影像学报告、医嘱单、护理记录、出院小结等所有与治疗相关的纸质及电子文档（若医院提供电子版，需受托方协助全部打印成纸质文档）。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方仅限以委托方名义办理住院病例复印事宜，不得擅自超越权限范围或从事与委托事项无关的活动。复印完成后需向委托方提供完整复印资料的原件及复印件。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部复印任务并交付委托方资料之日终止。最迟于________年________月________日前完成复印工作，若因医院原因无法按时完成，双方应协商延期。

三、受托方的义务

2.受托方需亲自办理复印事宜，不得转委托他人机构或个人，复印过程中知悉的委托方病情及隐私信息应严格保密，未经委托方同意不得泄露。

3.受托方应及时向委托方汇报复印进度，如遇医院系统故障、资料缺失或需要额外授权等情况，应立即通知