住院病例委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需入住________医院进行治疗，期间所有住院病例的查阅、复印、封存及相关手续的办理，均由受托方全权负责。

2.具体包括但不限于：住院病历的申请调取、病例资料的复印或扫描、住院费用的核对确认、医疗证明的出具协助等与住院治疗直接相关的病例管理事务。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本委托书为特别授权，受托方可在委托权限内独立处理委托事项，但涉及委托方重大医疗决策（如手术同意书、治疗方案选择）需事先征得委托方书面确认。

2.委托期限：自本委托书生效之日起至委托方本次住院治疗终结、所有病例资料归档完毕之日止，预计委托期限为________年________月________日至________年________月________日。若因病情需要延长住院，委托期限自动顺延。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵循医疗机构的规章制度，持有效证件及本委托书原件办理相关业务，并确保所有操作符合法律规定。

2.受托方应亲自办理委托事项，未经委托方书面同意，不得将委托事务转委托给任何相关方机构或个人。

3.受托方须及时向委托方汇报案件办理进展，每月至少提供一次书面工作总结，重要事项应即时通知委托方。

4.受