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个人索赔申请书

索赔人：姓名【姓名】，性别【男/女】，身份证号码【具体身份证号】，联系电话【11位手机号码】，家庭住址【XX省XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX室】，电子邮箱【可填常用邮箱】

委托代理人：【如无委托则填“无”；如有则填写姓名、执业证号、律所名称、联系电话】

被索赔人1：XX财产保险股份有限公司XX中心支公司，统一社会信用代码【具体代码】，住所地【XX省XX市XX区XX路XX号XX大厦XX层】，法定代表人【姓名】，职务【总经理】，联系电话【官方客服/对接人电话】

被索赔人2：【交通事故案件则填肇事方姓名、身份证号、住址、联系电话；合同纠纷则填对应责任主体信息，以下以机动车交通事故责任纠纷索赔为例，可根据实际索赔事由调整对应内容】

一、索赔请求

1.判令被索赔人1在机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）责任限额内优先赔付索赔人各项损失共计人民币207968.42元，其中精神损害抚慰金12000元在交强险限额内优先赔付；

2.超出交强险限额的部分共计89421.75元，判令被索赔人1在商业第三者责任保险（以下简称“商业三者险”）责任限额内按照100%责任比例向索赔人承担赔付责任，不足部分由被索赔人2承担连带赔偿责任；

3.本案索赔产生的鉴定费2600元、诉讼费、保全费及保全担保费由二被索赔人共同承担。

二、事实与理由

（一）交通事故发生及责任认