诊所医生委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因个人健康原因需长期接受医疗服务，授权受托方作为其医疗事务代理人，全权负责委托方在________诊所（以下简称该诊所）的诊疗事宜。

2.具体事项包括但不限于：挂号就诊、病历咨询、检查安排、处方领取、治疗执行及术后随访等全部医疗环节。委托方现患疾病为________，需定期复诊及用药调整。

二、委托权限与期限

1.受托方享有对该诊所医疗事务的特别授权，包括代为签署与诊疗相关的各类医疗文件，如病历确认、知情同意书、检查申请单等。权限范围覆盖委托方在本诊所的所有医疗活动，不受事项限制。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托方病情稳定或双方协商解除止。如需延期，应提前三日书面通知对方。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按委托方指示行事，所有医疗决策需以委托方健康利益为优先，遇紧急情况（如病情突变）须及时与委托方沟通确认。

2.受托方须亲自参与医疗活动，不得转委托相关方办理，因擅自转委托导致的医疗延误或差错，由受托方独立承担法律责任。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方完整提供个人病史及过敏史，对受托方基于真实信息做出的医疗判断负责。如因信息隐瞒导致不良后果，委托方需承担相应责任。

2.委托方应按约定支付医疗费用，包括但