人工肝血浆置换术知情同意书.docx

人工肝血浆置换术知情同意书

一、患者基本信息与病情概述

姓名：________性别：____年龄：____住院号：________

诊断：________________________________________________________________________

目前病情：患者因上述诊断入住我院，目前存在严重肝功能损伤，具体表现为：总胆红素____μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L）、直接胆红素____μmol/L（参考值0-6.8μmol/L）、谷丙转氨酶____U/L（参考值7-40U/L）、谷草转氨酶____U/L（参考值13-35U/L）、凝血酶