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2026县乡双向转诊医保执行审计方案

一、审计目标

以《“十四五”全民医疗保障规划》关于健全分级诊疗体系的部署要求为核心，聚焦2026年县乡双向转诊医保政策落地全流程，通过独立、客观的审计监督，实现五大核心目标：一是核查县乡两级定点医疗机构双向转诊制度建设、流程执行的合规性，全面排查政策落地“中梗阻”问题；二是核实转诊患者医保报销待遇落实的准确性，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，筑牢基金安全防线；三是评估双向转诊政策对优化医疗资源配置、降低群众就医负担、提升基金使用效率的实际成效，精准识别政策设计短板；四是推动建立跨部门联动的转诊监管长效机制，打通县乡医疗服务衔接堵点；五是形成可复制、可推广的县乡双向转诊规范化运行样本，为医保政策动态调整提供实证支撑。本次审计覆盖2026年1月1日至2026年12月31日期间所有县乡双向转诊病例及医保结算数据，重大违规线索可追溯至以前年度。

二、审计范围及对象

（一）机构范围

1.县级医疗机构：辖区内所有二级综合医院、二级中医医院、县级妇幼保健院，以及承担县级诊疗功能的其他定点医疗机构，共X家。

2.乡级医疗机构：辖区内所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心，共X家。

3.经办机构：县（区）医疗保障经办服务中心、乡镇（街道）医保服务站。

4.延伸核查对象：根据审计线索延伸核查的村级卫生室、转诊患者就诊的市级及以上定点医疗机构、承接下转患者的养老机构