重性精神治疗委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有重性精神疾病，需在________医院接受系统性的诊断、治疗及康复管理。受托方受委托方授权，全程负责代为办理入院、出院手续，与医院各科室医生及工作人员沟通协调治疗方案。

2.委托事项具体包括：代为签署入院申请表、病历知情同意书、治疗计划确认书等医疗文书；定期代为收集医院发出的检查报告、诊断证明、用药清单等医疗材料，并整理归档至个人病历档案中。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本委托为特别授权，仅限于重性精神治疗相关的医疗事务处理，不得超越权限处理委托方其他个人事务。受托方须严格依照委托方口头或书面指示行事，所有医疗决策需事先征得委托方明确同意。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至委托方病情稳定或委托方书面解除本委托为止。若委托期限届满前委托方康复出院，受托方须立即停止代理行为，并将所有医疗文件完整返还委托方。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理医疗委托事项，不得擅自转委托给其他人员。若因特殊情况需临时授权他人协助，必须事先获得委托方书面许可。

2.受托方须妥善保管委托方病历资料，确保医疗信息不被泄露。所有涉及委托方隐私的医疗记录，仅可向委托方本人或经委托方书面同意的医疗机构使用。

3.受托方应每