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外院带药输液知情同意书

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____

*住院号/门诊号（如有）：_______________

*联系电话：_______________

知情同意告知内容

尊敬的患者/家属：

您好！根据您的要求，您将携带在其他医疗机构（以下简称“外院”）开具的药品（具体药品名称及规格详见附件清单）至本院进行输液治疗。为了保障您的用药安全，维护您的健康权益，本院在为您提供此项服务前，特向您郑重告知以下事项，请您仔细阅读并充分理解：

一、外院带药输液的潜在风险及不确定性

1.药品质量与安全风险：外院药品的采购渠道、储存条件、运输过程、药品有效期及真伪等，本院无法进行全程追溯和把控。任何环节出现问题，均可能导致药品质量下降、变质或失效，从而增加用药风险，甚至引发严重不良事件。

2.药品信息不完整风险：外院药品的完整处方信息（包括准确的用法、用量、疗程、禁忌症、不良反应及注意事项等）可能无法完全提供给本院医师。医师在不完全掌握这些信息的情况下进行用药，可能影响治疗决策的准确性和安全性。

3.诊疗连续性与评估不足风险：本院医师未参与您在外院的诊疗过程，对您在外院的病情评估、用药依据及治疗反应缺乏全面了解。带药输液可能导致诊疗过程的中断或不连贯，影响对病情变化的及时判断和处理。

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