人工假体重建术知情同意书.docx

人工假体重建术知情同意书

一、患者基本信息与知情确认

本人姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：____________________

联系电话：____________________住址：____________________

病案号：____________________诊断：____________________

拟实施手术名称：□人工假体关节置换重建术□肿瘤切除后人工假体重建术□骨缺损人工假体重建术□软组织缺损人工假体置入重建术□其他：__________

拟手术部位：____________________

经治医师：______