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二次报销申请书模板

致[医疗保险经办机构名称/单位医保管理部门名称]：

申请人基本信息如下：

姓名：[申请人姓名]性别：[男/女/其他]民族：[所属民族]

身份证号码：[18位有效居民身份证号码]

联系电话：[本人常用手机号码]家庭住址：[常住地址，需精确到门牌号]

医保参保地：[XX省XX市XX区/县]医保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□其他类型（请注明：[]）

个人医保编号：[医保系统配发的个人唯一编号]

本人本次申请的报销类型为职工/居民大额医疗费用补助（即俗称“二次报销”），现将申请事由、相关费用情况及证明材料逐一说明如下：

一、申请二次报销的政策依据

根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”，以及第二十六条“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”的相关规定，结合本地202X年度《XX省/市基本医疗保险大额医疗费用补助实施办法》（X医保发〔202X〕XX号）文件要求：

1.一个自然年度内，参保人员在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、符合基本医疗保险支付范围的个人自付合规医疗费用，纳入大额医疗费用补助保障范围；

2.城镇职工大额医疗费用补助起付标准为12000元，起付线以