住院病历复印委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现居住于________医院________科室，住院号为________，现需委托受托方复印该住院期间的完整病历资料。

2.复印内容包含但不限于入院记录、病程记录、检查报告、检验报告、影像资料报告、手术记录、护理记录等所有与住院治疗相关的病历文件。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托方授权范围内，可独立完成病历复印申请、资料提取及复印工作，但所有复印资料需经医院盖章确认后返还委托方。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成病历资料全部复印并交付委托方之日终止。受托方应在收到委托书后3个工作日内完成复印工作，特殊情况需及时向委托方报告。

三、受托方的义务

2.受托方应确保复印的病历资料真实、完整、清晰，如有医院要求对复印资料进行封存盖章的，需同步完成封存手续并拍照留存。

3.受托方在办理过程中应遵守医院隐私保护规定，不得泄露委托方病情信息或复印超出授权范围的资料。

四、委托方的义务

2.委托方需支付病历复印产生的费用（包括复印费、工本费等），费用标准按医院公示标准执行，受托方应向委托方提供相关费用凭证。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担责任，如因受托方原因导致病历资料缺失或延误，委托方可追究相应责任。