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上市公司独立性专项自查报告

报告期间：202X年1月1日至202X年12月31日

报告出具日期：202X年X月X日

为落实《中华人民共和国公司法》《中华人民共和国证券法》《上市公司治理准则》及证券交易所上市规则等监管要求，切实保障上市公司独立性，维护中小股东合法权益，本公司董事会牵头成立专项自查工作组，成员包括董事会秘书、内审部、财务部、法务部核心人员，同时聘请[会计师事务所名称]、[律师事务所名称]提供专业支撑，对报告期内公司资产、人员、财务、机构、业务五个维度的独立性开展全面自查，现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展概况

本次自查覆盖公司及全部合并报表范围内子公司、分公司，延伸核查控股股东、实际控制人及其控制的其他关联方（以下简称“关联方”）的相关业务、资金、人员往来情况，自查期间为202X年1月1日至202X年12月31日，对大额异常交易、关联担保等重点事项追溯至交易发生日。

自查工作分三个阶段推进：

1.自查筹备阶段（202X年X月X日-202X年X月X日）：梳理监管规则中关于独立性的要求，制定《独立性自查清单》，包含5大类共78项具体核查要点，明确各部门自查责任，组织相关人员开展监管规则培训，确保自查标准统一、口径一致。

2.现场核查阶段（202X年X月X日-202X年X月X日）：通过查阅权属证明、劳动合同、财务凭证、工商登记资料、业务合同等原始文件，访谈公司核心