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上消化道造影知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______民族：______

门诊/住院号：__________就诊科室：__________床号：______

身份证号：________________________联系地址：________________________

过敏史：□无□有（请注明：________________________，包括药物、食物、造影剂过敏史）

基础疾病史：□无□有（请注明：________________________，如高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、青光眼、前列腺增生、消化道手术史、脑血管病史、吞咽功能障碍史等）

育龄期女性妊娠情况：□未妊娠□已妊娠（孕周______）□疑似妊娠□已绝经

近期服药史：□无□有（请注明：________________________，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、降压药、降糖药、糖皮质激素等）

为充分保障您的医疗知情权、选择权，本次检查前医护人员将向您详细告知上消化道造影检查的相关信息，请您仔细阅读，如有疑问可随时向医护人员提出，待充分理解后自主决定是否接受本次检查。

上消化道造影（又称上消化道钡餐造影）是临床常用的消化道影像学检查手段，主要用于观察食管、胃、十二指肠的形态、黏膜状态、蠕动功能及毗邻关系，是诊断上消化道疾病的重要参考依据。

一、本次检查的