脚踝病历模板.docx

脚踝病历模板

【一般资料】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁（实足年龄，精确到月）民族：__________婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚

职业：__________（如：教师/建筑工人/运动员/退休等，需明确具体职业类型以评估对踝关节的影响）

出生地：__________现住址：__________（详细到门牌号）联系电话：__________（紧急联系人电话：__________）

身份证号：________________________入院日期：202X年__月__日__时记录日期：202X年__月__日__时

病史陈述者