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上环手术知情同意书

姓名：__________性别：女年龄：__________身份证号：________________________

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶生育史：G____P____A____L____（G为妊娠次数，P为分娩次数，A为流产次数，L为存活子女数）

末次月经时间：__________年____月____日末次性生活时间：__________年____月____日哺乳情况：□未哺乳□哺乳期产后时间：□顺产未满42天□顺产满42天□剖宫产未满6个月□剖宫产满6个月

既往病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□血栓性疾病□乳腺疾病□恶性肿瘤史□妇科手术史（□剖宫产□子宫肌瘤剔除术□宫颈LEEP术□宫颈锥切术□其他__________）□过敏史（□无□金属过敏□药物过敏□其他__________）

术前相关检查结果：阴道分泌物常规：□正常□异常（已治疗后复查正常）血/尿HCG：□阴性□阳性（排除妊娠）妇科超声：子宫位置：□前位□中位□后位宫腔深度：____cm子宫形态：□正常□异常（__________）血常规：□正常□异常（__________）凝血功能：□正常□异常（__________）

一、放置术基本说明

本次拟实施的医疗操作为宫内节育器放置术（俗称“上环”），是临床