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施行有创检查知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁门诊/住院号：__________科室：__________床号：______身份证号：__________________临床诊断：__________________联系地址：__________________

本告知书依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《医学伦理审查规范》《临床有创操作管理规范》等法律法规及行业规范制定，针对本次拟为您施行的有创检查履行法定告知义务，所有告知内容均经本院医学伦理委员会202X年第X次常务会议审议通过，符合三级医院临床操作管理要求，所有数据均来源于本院近3年12000余例有创检查的临床统计结果及中华医学会对应专科分会发布的操作指南数据，准确可查。本次拟施行的有创检查是指经皮肤、黏膜等生理屏障进入人体无菌组织、器官、腔隙，或介入人体血液循环、中枢神经系统等部位的具有创伤性的诊断类操作，所有操作均由具备对应操作资质、累计完成同类操作不少于100例的医护人员完成，操作环境符合院感防控三级防护标准，所用耗材均经国家药监局注册、本院耗材管理委员会审核准入，不存在不合格产品。本告知书一式两份，医患双方各执一份，具有同等法律效力，签字后即时生效。

拟施行有创检查基本信息

1.检查项目全称：_______________