清创缝合知情同意书模板.docx

清创缝合知情同意书模板

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

身份证号：___________________________联系地址：____________________________________

就诊时间：______年______月______日______时______分受伤时间：______年______月______日______时______分

受伤原因：□锐器伤□钝器伤□车祸伤□坠落伤□动物致伤□烧伤□其他：__________

伤口评估：伤口部位：__________