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社区卫生服务中心上门医疗服务知情同意书

为规范居家上门医疗服务行为，保障服务提供方与服务对象的合法权益，明确双方权利义务与相关风险，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《护士条例》《家庭医生签约服务管理办法》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法律法规及政策文件要求，结合本社区卫生服务中心实际，制定本知情同意书，所有申请上门医疗服务的对象均需仔细阅读本文件全部内容，确认知晓所有条款后签署生效。

一、服务适用范围与排除指征

（一）适用人群

本项服务仅面向本辖区常住居民（连续居住满6个月及以上），同时满足以下全部条件方可申请：

1.存在明确行动受限指征：包括但不限于年龄≥80岁且日常活动能力（ADL）评分≤60分（轻度及以上功能依赖），失能/半失能人员ADL评分≤40分（重度功能依赖），肢体残障等级为1-2级，颅脑损伤、脑卒中术后遗留偏瘫等行动障碍，骨科术后恢复期需卧床≥1个月，孕期存在前置胎盘、先兆流产等医嘱要求绝对卧床的孕产妇，终末期恶性肿瘤、慢性脏器功能衰竭需姑息治疗且不宜移动的人员，认知功能障碍无法自行前往医疗机构就诊的人员；

2.所申请的服务项目符合本中心上门医疗服务目录范围，且患者病情稳定≥3个月，近6个月内有二级及以上医疗机构出具的明确诊疗方案，无急危重症征象；

3.家庭操作环境符合服务开展要求：具备