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社区卫生服务中心问卷

尊敬的社区居民朋友：您好！为全面掌握辖区居民对社区卫生服务中心的服务需求、满意度情况，精准优化中心服务供给、提升服务质量，切实为大家提供更贴合需求、更优质便捷的基层医疗卫生服务，我们特开展本次问卷调查。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于服务优化分析，不会对外泄露您的任何个人隐私，答案无对错之分，请您根据实际体验和真实想法填写即可，预计占用您10-15分钟时间，感谢您的支持与配合！

【填写说明】

1.本次调查所有内容均为匿名填写，您的个人信息和作答内容仅用于社区卫生服务中心服务质量提升分析，不会用作其他用途，请您放心如实填写；

2.选择题除标注“可多选”的题目外，均为单选题，请您在对应选项前的□内打√即可；

3.打分题请您根据实际体验在1-5分中选择对应分值，其中1分代表非常不满意、2分代表不满意、3分代表一般、4分代表满意、5分代表非常满意，若您从未接触过该类服务，可勾选“未接触过该服务”选项无需打分；

4.开放题请您在对应横线处填写您的真实想法即可；

5.问卷中设置了多处跳转提示，请您根据提示填写对应内容，无需填写的部分可直接跳过。

第一部分基本信息采集

1.您的年龄：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-64岁□65岁及以上

2.您的性别：

□男□女□不愿透露

3.您在本辖区居住时长：

□不满1年□1-3年□3-5年□5