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附件1
广西住房城乡建设领域合同能源管理
实践案例申报表
一、申报单位基本信息
申报单位名称（盖章）
统一社会信用代码
单位地址
联系人
联系电话
电子邮箱
邮政编码
联合申报单位（如有）
（可填写多个，分别注明单位名称、统一社会信用代码、联系人及电话）
二、项目基本信息
项目名称
项目地址
（精确到市、县、乡镇/街道、具体门牌号）
项目类型
□公共建筑类□居住建筑类□市政建筑类
项目功能
项目建设/改造周期
自年月日至年月日
竣工验收日期
年月日
稳定运行时间
年月日至今（不少于6个月）
项目总投资（万元）
合同能源管理模式
□节能效益分享型□节能量保证型□能源费用托管型□融资租赁型□其他：（需注明）
合同期限
年月日至年月日（共年个月）
节能服务公司名称
三、项目节能成效信息
改造前年均能耗（吨标准煤）
改造后年均能耗（吨标准煤）
年节能量（吨标准煤）
年节电（万千瓦时）
年节约燃气/热力（注明单位）
年碳减排量（吨CO?）
年节约能源费用（万元）
投资回收期（年）
节能成效验证方式
□第三方检测评估□企业自行监测□其他（注明）
四、申报承诺
本单位郑重承诺：所提交的申报材料及相关数据真实、完整、合法，无虚假信息，若经查实存在弄虚作假行为，自愿取消申报资格，并承担由此产生的一切责任。
申报单位（盖章）：________
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