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医药行业护理部护理人员护理文书书写手册

第1章护理文书概述

1.1护理文书的概念

护理文书是什么？它不仅仅是病历上的一行行记录，更是护理工作全程的客观反映。从患者入院评估到出院小结，每一份文书都是护士专业判断的载体，是医疗质量与安全的重要凭证。护理文书是以护理专业术语为语言，结合标准化格式，系统记录患者病情变化、护理措施、效果评价及健康教育的书面材料。例如，一份完整的护理记录单应包含生命体征监测数据、疼痛评估评分（如NRS数字评分法）、用药时间与剂量核对、以及专科护理操作（如伤口换药、留置针维护）的详细描述。

为何如此细致？因为护理文书是医疗团队沟通的桥梁。当夜班护士接班时