个人医疗免责协议书.docx

个人医疗免责协议书

本协议由以下双方在平等自愿、协商一致的基础上订立，双方确认已充分理解本协议全部条款内容，不存在重大误解、欺诈、胁迫等影响协议效力的情形，承诺严格遵守本协议约定的各项权利义务。

1协议主体信息

1.1甲方（接受医疗服务方，以下简称“受服务方”）信息：

姓名______，性别______，出生日期______，身份证号______，联系电话______，常住地址______，紧急联系人姓名______，紧急联系人联系电话______，与受服务方关系______。

若受服务方为限制民事行为能力人或无民事行为能力人，需填写法定监护人信息：姓名______，身份证号______，