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2025年保险行业理赔部核赔员保险理赔审核手册

第1章总则

1.1目的手册目的

保险理赔审核工作直接关系到客户权益与公司风险控制，其专业性、严谨性要求极高。本手册旨在规范2025年度理赔部核赔员的操作行为，明确审核标准与流程，确保理赔决定既符合法规政策，又能兼顾效率与公平。通过统一化、精细化的指引，减少审核偏差，提升争议案件处理质效，最终实现公司、客户与监管机构的多方共赢。具体而言，手册致力于解决当前理赔审核中可能存在的标准不一、责任界定模糊、文书质量参差等问题，为一线核赔员提供可操作的参考框架。

1.2适用范围适用范围界定

本手册适用于保险理赔部所有从事保险理赔审核工作的岗位，包括但不限于初级核赔员、资深核赔员、理赔主管及复核岗人员。具体适用场景涵盖：车险、非车险（寿险、健康险、财险等）各类案件的审核环节，重点包括：责任认定、损失核定、条款适用、反欺诈筛查等核心工作。特殊案件如重大责任事故、监管督办案件、法律诉讼案件等，需参照本手册原则并结合专项规定执行。所有理赔系统的电子化审核记录、文书模板均须遵循本手册的格式与内容要求。

1.3依据依据和法规

理赔审核工作的所有操作规范，均以国家及地方性保险监管法规为根本遵循。具体包括但不限于：《中华人民共和国保险法》《保险法实施条例》《机动车交通事故责任强制保险条例》《理赔服务管理办法》（2024年修订版），以及中国银保监会