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医院等级评审资料汇编工作方案

为严格落实《医疗机构管理条例》《医院评审暂行办法》及对应层级《医院评审标准实施细则》要求，高质量完成等级评审（含周期性复评）资料汇编工作，确保资料全面、真实、准确、规范，全面反映医院运营管理及医疗质量安全实际水平，保障评审工作顺利推进，结合医院实际，制定本工作方案。

一、总体工作原则

（一）依法合规原则。所有资料汇编工作严格对标国家及属地卫生健康行政部门发布的评审标准，以2022版国家三级综合医院评审标准为例，共设置7章35节378条评价条款，其中核心条款（一票否决项）33条、重点条款109条、一般条款236条，所有资料需完全符合医疗卫生行业管理法规、诊疗规范及评审条款要求，不得出现违反政策要求的内容。

（二）实事求是原则。所有资料需如实反映医院评审周期内的实际运营情况，严禁伪造、篡改原始数据或工作记录，确保资料可追溯、可验证，与医院信息系统、病案系统、财务系统、质控系统的原始数据完全匹配。

（三）闭环管理原则。所有管理类资料需完整体现PDCA（计划-实施-检查-改进）循环逻辑，不仅要提供制度、方案等顶层设计文件，还要配套过程执行记录、督查考核结果、问题整改台账、成效验证数据，完整呈现工作的持续改进过程。

（四）分工协作原则。建立院科两级责任体系，明确各科室、各岗位的资料汇编职责，强化跨科室协作，对涉及多部门的共性条款，由牵头科室统筹、配合科室提供支撑