严重精神障碍患者报病告知书模板.docx

严重精神障碍患者报病告知书模板

编号：____________

告知单位：______市（区/县）疾病预防控制中心精神卫生科/______乡镇（街道）社区卫生服务中心

告知日期：______年______月______日

接收告知人（患者法定监护人/近亲属/实际照料人）：____________联系电话：____________________

患者基本信息：

姓名：___________性别：□男□女民族：_______出生日期：______年______月______日

身份证号：_____________________________________户籍地址：___