HIV抗体检测送检单.docxVIP

送检单位/科室：______________

送检日期：____年__月__日

**一、受检者基本信息**

项目

内容填写要求

备注

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**姓名**

填写受检者真实姓名（与有效证件一致）

若为匿名检测，可填写“匿名”+编号

**性别**

男/女/其他

按实际情况勾选或填写

**年龄**

填写周岁

如：三十

**受检者ID/门诊号/住院号**

填写医疗机构内部唯一标识

若无，可留空或填写联系方式（非必填）

**联系电话（选填）**

填写可联系到受检者的有效电话

建议填写，以便结果异常时及时通知

**职业**

如：职员、学生、待业、医护人员等

便于流行病学调查分析

**现住址（选填）**

填写常住地址

精确至街道或乡镇即可

**二、临床信息与送检目的**

1.送检目的：

□常规体检□有高危行为后筛查□术前检查□孕期检查□职业暴露后检测□其他（请注明）：__________

2.主要症状/病史（如有）：

（例如：皮疹、淋巴结肿大、发热、体重下降等；或既往是否有HIV暴露史、性病史等）

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