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高压氧病历书写规范

一、高压氧病历基本组成与书写基本原则

（一）病历组成

高压氧病历分为门诊病历与住院病历两类，其中门诊病历包含门诊通用病历页、高压氧专科诊疗记录、治疗知情同意书、治疗记录单、随访记录5个核心模块；住院病历包含高压氧会诊记录、治疗知情同意书、单次治疗记录单、阶段疗效评估表、出院治疗总结5个核心模块。所有病历记录需与患者主病历数据保持一致，不得出现核心信息偏差。

（二）书写基本原则

1.真实性原则：所有记录需基于患者客观临床表现、辅助检查结果及实际治疗反应，禁止主观臆断或虚构数据，其中氧舱压力、吸氧时长、稳压时间等核心治疗参数误差不得超过±5%。

2.时效性原则：门诊首诊记录需在患者就诊后30分钟内完成，会诊记录需在接到会诊申请后24小时内完成，单次治疗记录需在每次治疗结束后1小时内完成，阶段疗效评估需在每完成10次治疗后3个工作日内完成。

3.规范性原则：统一使用医学术语，计量单位采用国家法定计量单位，压力单位用“MPa”、时间单位用“min”、氧浓度单位用“%”，不得使用非公认缩写或自创术语。

4.可追溯性原则：所有修改需标注修改日期、修改人签名，原记录需保持可辨认，不得刮擦、涂改，涉及治疗参数调整的必须注明调整原因及依据。

5.隐私保护原则：病历记录中不得泄露患者隐私信息，涉及特殊疾病（如精神类疾病、传染病）的记录需符合隐私管理相关规定。

二、高压氧门