下肢动脉球囊扩张术知情同意书.docxVIP

下肢动脉球囊扩张术知情同意书

患者基本信息登记表

项目

内容

项目

内容

姓名

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性别

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年龄

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身份证号

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住院号

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床号

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临床诊断

下肢动脉硬化闭塞症/下肢动脉血栓形成/其他

过敏史

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术前诊断

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拟行手术名称

下肢动脉球囊扩张成形术（PTA）

联系电话

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家属/监护人姓名

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与患者关系

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家属联系电话

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一、疾病病情诊断与治疗背景说明

1.病情详细阐述

目前患者经过临床体格检查、下肢血管超声、CT血管成像（CTA）或数字减影血管造影（DSA）等检查，确诊患有下肢动脉疾病。具体病变性质可能包括下肢动脉硬化闭塞症（ASO）、糖尿病足血管病变、血栓闭塞性脉管炎（TAO）或急性动脉栓塞等。病理生理改变主要表现为下肢动脉（如髂动脉、股动脉、腘动脉、膝下动脉等）管腔出现不同程度的狭窄或闭塞。

这种病变会导致下肢远端组织缺血，血液供应无法满足代谢需求。随着病情进展，患者可能经历从间歇性跛行（行走一段距离后出现疼痛、酸胀，被迫休息后缓解）到静息痛（休息时肢体仍感剧烈疼痛，尤以夜间为甚）的发展，严重者可出现肢体组织坏死、溃疡甚至坏疽，面临截肢的极高风险。

2.治疗方案选择的依据

针对患者目前的病情，医疗团队经过严谨的病例讨论和评估，认为单纯药物治疗（如抗血小板聚集、扩血管、改善微循环