骨髓穿刺+活检知情同意书（血液科必备）.docxVIP

骨髓穿刺+活检知情同意书（血液科必备）

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

病区/床号：________诊断：________________________

拟行操作：骨髓穿刺术+骨髓活组织检查术

操作部位：□髂前上棘□髂后上棘□胸骨□其他：________

二、操作目的

骨髓穿刺+活检是血液系统疾病诊断、病情评估与疗效监测的核心有创检查技术，本次操作的具体目的为：

1.明确本次血常规异常（□白细胞减少/增多□红细胞减少/增多□血小板减少/增多□全血细胞减少）、不明原因发热、肝脾淋巴结肿大、骨痛等临床表现的病因，鉴别血液系统疾病与非血液系统疾病骨髓累及；

2.明确血液系统疾病的分型诊断：包括急性白血病、慢性白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤、淋巴瘤骨髓浸润、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、免疫性血小板减少症等疾病的精确分型，为制定治疗方案提供依据；

3.评估疾病预后：通过骨髓细胞形态学、免疫表型、染色体核型、分子生物学检测及骨髓组织病理改变，明确疾病危险分层，指导预后判断；

4.评估治疗效果：化疗、靶向治疗、免疫治疗及造血干细胞移植后，监测骨髓缓解情况、微小残留病水平，指导后续治疗方案调整；

5.查找感染性疾病病原体：对于不明原因发热、疑似分枝杆菌感染