鼻中隔偏曲矫正术知情同意书.docx

鼻中隔偏曲矫正术知情同意书

一、患者知情确认

本人_______，性别____，年龄____岁，身份证号________________________，联系电话________________________，住址________________________，因“□鼻塞□反复鼻出血□头痛□嗅觉减退□鼻窦炎经规范治疗无效□影响咽鼓管功能导致耳鸣/耳闷□鼻外形歪斜□其他_______”入院，诊断为：□原发性鼻中隔偏曲□继发性鼻中隔偏曲（□外伤后□既往鼻部术后□发育异常□其他_______），同时合并□慢性鼻窦炎□鼻息肉□变应性鼻炎□腺样体肥大□慢性肥厚性鼻炎□