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食管狭窄球囊扩张支架术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床位号：____住院号：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

拟行操作名称：食管狭窄球囊扩张术+食管支架置入术

术前相关情况说明：

1.疾病背景说明：您目前所患的_______（如食管恶性肿瘤浸润/食管术后吻合口狭窄/腐蚀性食管损伤后瘢痕狭窄/贲门失弛缓症/外压性食管狭窄等）已导致食管管腔直径缩小至____mm，正常食管生理直径为18-25mm，您目前存在的_______（如进食梗阻、吞咽困难、进食后呛咳、反流、营养不良、反复吸入性肺炎等）症状均与狭窄直接相关。统计数据显示，该类食管狭窄经保守治疗的症状缓解率不足12%，重度狭窄（管腔直径5mm）患者保守治疗1年内营养不良发生率高达89%，吸入性肺炎复发率超过65%，符合介入操作适应证，无绝对禁忌证。

2.操作目的说明：本次操作首先通过球囊扩张使狭窄段食管平滑肌及纤维组织适度延伸，恢复管腔初步通畅，若扩张后弹性回缩率超过30%或狭窄为恶性浸润性、瘢痕顽固性狭窄，则置入金属支架维持管腔持续性开放。该操作的整体临床有效率为87%-94%，其中良性狭窄患者