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向法院申请调取诊疗评估报告申请书

申请人：[当事人姓名/单位名称]，性别：[男/女/不适用]，民族：[汉族/其他]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，身份证号码/统一社会信用代码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，住址/住所地：[XX省XX市XX区XX路XX号XX单元XX室]，联系电话：[13XXXXXXXXX]。

委托诉讼代理人：[律师姓名]，[XX律师事务所]律师，执业证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[13XXXXXXXXX]。

被申请人：[诊疗机构名称]，住所地：[XX省XX市XX区XX路XX号]，法定代表人：[姓名]，职务：[院长/负责人]，联系电话：[0XX-XXXXXXXX]。

申请事项：

1.依法向[具体诊疗机构全称]调取[患者姓名/评估对象姓名]于[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]在该机构接受诊疗/评估期间形成的全部诊疗评估报告，包括但不限于门诊初诊评估记录、入院病情评估表、病程中的阶段性诊疗评估报告、手术风险评估报告、预后效果评估报告、出院康复评估报告、医疗损害鉴定阶段出具的专项诊疗评估意见书、多学科会诊（MDT）评估记录、病理评估报告、影像诊断评估报告、检验结果分析评估报告、护理等级评估报告、精神状态/民事行为能力评估报告（如有）；

2.若上述诊疗评估报告存在电子版本，一并调取该报告的原始电子存储数据